Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : _____________
No. KTP : _____________
Alamat : _____________
Dengan ini menyatakan:
1. Bahwa, pada tanggal___________ saya telah melakukan peminjaman uang kepada saudara ____________sebesar Rp. 25.000.000 (dua puluh lima juta rupiah) dan berjanji akan mengembalikan pinjaman tersebut dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari atau jatuh tempo pada tanggal ___________
2. Bahwa, sampai dengan tanggal jatuh tempo tersebut ternyata saya belum memiliki kemampuan untuk mengembalikan pinjaman saya kepada saudara ______________
3. Bahwa, dengan ini saya memohon keringanan kepada saudara _________ agar diberi perpanjangan jangka waktu untuk melunasi pinjaman saya tersebut untuk selama 30 (tiga puluh hari) lagi atau jatuh tempo pada tanggal __ _________ _____
4. Bahwa, dalam hal saya tidak dapat melunasi pinjaman saya tersebut sampai dengan perpanjangan jangka waktu tersebut sebagaimana dimaksud Butir 3, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan pinjaman saya tersebut secara hukum.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan tanpa paksaan ataupun tekanan dari pihak manapun